De nombreux cancers peuvent être traités à l’aide d’une radiothérapie ; celle-ci est proposée en fonction du type de cancer, de son stade d’évolution et de l’état général du patient. La radiothérapie occupe une place majeure dans la prise en charge thérapeutique des patients, quel que soit le stade de la maladie. En 2010, plus de 170 000 patients ont bénéficié d’une radiothérapie dans les 172 centres de traitements habilités. Ainsi, plus de la moitié des patients atteints d’un cancer sont traités par radiothérapie à une étape de leur parcours de soin. Le traitement par radiothérapie est associé à un traitement par chirurgie et/ou par chimiothérapie dans de nombreux cas de cancer.

La radiothérapie peut être proposée dans différentes indications :

• Radiothérapie adjuvante : le traitement consiste à limiter le risque de récidive après, le plus généralement, une chirurgie. Le but est d’augmenter les chances de guérison sans savoir, au cas par cas, à qui ce traitement est indispensable et chez qui on peut se permettre d’en faire l’économie sans faire perdre des chances de guérison. Dans certains cas, l’irradiation peut être potentialisée par une chimiothérapie pour augmenter son efficacité. On donne souvent l’image que « le chirurgien a été le feu, et le radiothérapeute vient éteindre les braises ». La situation de loin la plus fréquente est l’irradiation mammaire après chirurgie pour cancer invasif.
• Radiothérapie exclusive : la radiothérapie peut être utilisée sans avoir recours à une chirurgie pour guérir une tumeur (irradiation des cancers de prostate, des cancers ORL, du col utérin…). Là encore, une chimiothérapie dite de potentialisation peut parfois être proposée pour augmenter l’efficacité du traitement.
• Radiothérapie palliative : dans certains cas, la radiothérapie peut être utilisée pour soulager des douleurs ou lever un symptôme. Le but étant non pas un contrôle de la maladie dans sa globalité, mais de soulager le patient d’un symptôme qui grève sa qualité de vie. Par exemple, la radiothérapie est le traitement antalgique le plus efficace connu des douleurs osseuses d’origine cancéreuse.

On distingue la radiothérapie externe et la curiethérapie. Dans la radiothérapie externe les rayons sont émis en faisceau par une machine située à proximité du patient ; ils traversent la peau pour atteindre la tumeur. Dans la curiethérapie, des sources radioactives sont implantées directement à l’intérieur du corps de la personne malade.

Le centre Marie Curie à Valence ne pratique pas la curiethérapie, nous n’évoquerons donc que la radiothérapie externe sur ce site.

Les connaissances n’ont cependant été vraiment formalisées qu’à partir des années 1920 ; à cette époque, le Dr Claudius Régaud fait l’analogie entre les cellules germinales des lapins, stérilisés par exposition aux sources de rayonnements ionisants, et le potentiel anti tumoral de ces mêmes rayonnements.
Ses études amèneront les concepts de fractionnement et d’étalement de la dose, toujours en vigueur actuellement. Le lecteur intéressé pourra se reporter à l’ouvrage de Jean Coursaget et Jean Pierre Camilleri : « Pionniers de la radiothérapie », aux éditions EDP SCIENCES.

Progressivement, les techniques se sophistiquent : des rayonnements peu pénétrants, on passe à l’utilisation du Cobalt (source radioactive émettant des rayonnements gammas) puis aux accélérateurs linéaires (production de rayons X à partir d’un canon à électrons dont l’énergie est amplifiée par une section accélératrice : les électrons sont accélérés par un champ magnétique pulsé jusqu’à atteindre des vitesses sub luminiques, un peu comme un enfant prend de la vitesse en étant poussé à un rythme régulier sur une balançoire). La technologie des accélérateurs ne cesse de progresser : les caches plombés sont remplacés par un collimateur multilame, qui permet de sculpter la forme du faisceau sans imposer des changements manuels pour chaque incidence du bras de l’accélérateur. Le scanner (ou plus justement : la tomodensitométrie) est introduit dans la planification des traitements dans les années 90.

Deux progrès majeurs sont ainsi réalisés :

• D’une part, on peut visualiser le volume à traiter et les organes à protéger. Les balistiques de traitement peuvent dès lors être définies au cas par cas, démultipliant le nombre de portes d’entrée et diminuant ainsi la dose dans les organes adjacents au volume à traiter.
• D’autre part, l’analyse avec des algorithmes informatiques très élaborés a permis une modélisation de plus en plus précise du dépôt d’énergie dans les tissus.

Les progrès ne se sont pas arrêtés là. Pour ne citer que les évolutions les plus significatives, nous décrirons :

• l’irradiation conformationnelle 3D avec modulation d’intensité (RCMI ou, dans son acronyme anglais : IMRT) consiste à faire bouger les lames du collimateur durant l’activation du faisceau. La modification d’intensité des sous unités de chaque faisceau permet de sculpter de manière encore plus précise les gradients d’énergie dans les tissus. Cette technologie est principalement utilisée dans les irradiations ORL (afin de protéger les glandes salivaires) et prostatiques (afin de protéger le rectum), mais de nombreux autres champs d’applications sont en cours de validation. Les derniers accélérateurs sont capables de contrôler la modulation du faisceau non seulement par le mouvement des lames du collimateur, mais aussi par la modulation du débit du canon à électrons et la vitesse de rotation du bras de l’accélérateur (arcthérapie dynamique).
• la radiothérapie guidée par l’image (IGRT pour l’acronyme Image Guided Radiotherapy) consiste à exploiter une imagerie de repositionnement de plus en plus précise pour garantir la précision de la délivrance des faisceaux. Des radiographies standards, éventuellement aidées par des marqueurs radio opaques implantés, ou des « scanners » embarqués (plus exactement, des tomographies par faisceau conique) donne des informations anatomiques précises sur la qualité du repositionnement.
• la radiothérapie stéréotaxique : cette technique combine en fait souvent plusieurs technologies d’irradiation et de repositionnement. Elle consiste à délivrer de fortes doses dans de petits volumes et peu de séances. Ces techniques s’adressent avant tout à certains cancers pulmonaires ou à certaines configurations de métastases cérébrales. Leurs indications s’élargissent rapidement, notamment soutenues par le développement d’appareillage dédié à ces techniques (CyberknifeTM, GammaknifeTM, True BeamTM).
• l’asservissement respiratoire : ces techniques consistent soit bloquer la respiration soit à modéliser les mouvements respiratoires du patient et asservir l’accélérateur à ceux-ci. On parle d’asservissement actif ou passif.

Les progrès technologiques sont tels que les techniques en vigueur dans les années 90 paraissent aujourd’hui complètement obsolètes et font partie de l’histoire de la spécialité. Chaque jour ces technologies progressent et de nouvelles machines toujours plus performantes voient le jour.