Questions fréquentes sur les examens

Rappelons tout d’abord que les radiographies ont recours aux rayons X. Les rayons X sont des rayonnements ionisants invisibles capables de traverser le corps humain qui les arrête partiellement. Cette atténuation du rayonnement provoquée par les différents composants du corps humain (os, graisse, muscles, eau, air, vaisseaux…) permet en radiologie de réaliser une image diagnostique.

Les rayonnements ionisants à fortes doses peuvent provoquer des effets secondaires bien connus comme «les radiodermites». Ces fortes doses ne sont pas atteintes dans le cadre de l’imagerie diagnostique. En revanche, les effets secondaires des faibles doses sont beaucoup moins connus, en particulier l’apparition de mutations génétiques et de cancer, car ils peuvent survenir bien après l’exposition et ne se distinguent pas des affections naturelles. Il n’existe cependant aucune preuve que les examens d’imagerie diagnostique puissent être à l’origine de cancers. En raison de cette incertitude, les organismes internationaux et nationaux utilisent le «principe de précaution» pour établir la réglementation, comme s’il existait, même à faibles doses, une relation linéaire entre la dose et le risque.

Quand le bénéfice est supérieur au risque

Pour comprendre la complexité du problème, il faut savoir que l’imagerie médicale n’est pas la seule source d’exposition aux rayonnements ionisants. Nous sommes exposés quotidiennement à de faibles doses de rayonnements ionisants qui proviennent de nombreuses sources : de l’air que nous respirons, des sols, des rayonnements cosmiques, des matériaux de construction, de l’eau, des aliments… Cette exposition aux rayonnements ionisants d’origine naturelle est estimée en moyenne en France à 2,5 millisieverts (mSv) par an. En comparaison, une radiographie de thorax délivre entre 0,005 et 0,01 mSv soit l’équivalent d’un à deux jours d’exposition aux rayonnements ionisants naturels. Une radiographie de l’abdomen délivre environ 0,4 mSv soit près de deux mois d’exposition aux rayonnements naturels. Un lavement baryté environ 2,5 mSv soit une année d’exposition aux rayonnements naturels. Une tomodensitométrie du crâne environ 2 mSv soit 10 mois d’exposition aux rayonnements naturels. Une tomodensitométrie de l’abdomen de 5 à 10 mSv soit deux à quatre ans d’exposition aux rayonnements naturels.

La radioprotection désigne l’ensemble des mesures prises pour assurer la protection de l’homme et de son environnement contre les effets néfastes des rayonnements ionisants. Tous les médecins radiologues et leurs collaborateurs bénéficient d’une formation initiale et continue obligatoire en radioprotection. Les deux grandes règles de radioprotection, justification et optimisation, sont mises en œuvre au quotidien par les professionnels. La justification réside dans le fait que, comme dans tout acte médical, le bénéfice doit être supérieur au risque.

Bien que le risque des faibles doses ne soit pas démontré, la prudence veut que l’on considère sa possible responsabilité. Il faut donc que l’indication d’un examen exposant aux rayonnements ionisants soit bien réfléchie et pesée. Il appartient à votre médecin radiologue de valider l’indication de l’examen demandé par votre médecin, voire de proposer un autre examen permettant de répondre à la question qu’il se pose. Il est ainsi parfois possible de remplacer un examen utilisant des rayons X par un examen n’en utilisant pas, comme l’échographie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

La Société française de radiologie a élaboré le guide du bon usage des examens d’imagerie pour permettre à tous les médecins de connaître l’examen répondant le mieux à la situation clinique de leur patient.

L’optimisation des doses utilisées est la responsabilité des radiologues et des manipulateurs qui ont l’habitude d’utiliser le minimum de rayons nécessaires à l’obtention d’un examen permettant de répondre aux questions posées. Ces mesures sont prises pour tous les patients, mais sont encore renforcées pour les examens pratiqués chez les enfants dont la sensibilité aux rayonnements ionisants est plus grande et chez les patients porteurs d’une maladie chronique nécessitant des examens répétés.

Si le risque des rayonnements ionisants ne doit pas être sous-estimé, il ne faudrait pas que la crainte d’effets secondaires jamais démontrés soit responsable d’une perte de chance pour les patients et fasse oublier les importants bénéfices apportés par l’imagerie aux malades. Grâce à ces examens, les radiologues réalisent des diagnostics rapides et précis qui permettent de traiter plus rapidement les patients et de suivre l’efficacité de leur traitement.

D’après les  fiches d’information de la Société Française d’Imagerie.

Scanner et IRM ont un certain nombre de points communs importants. Ils ont également des différences fondamentales à l’origine d’indications spécifiques selon l’âge du patient, la région anatomique explorée ou la pathologie recherchée.

Dans les deux cas le patient est installé dans un tunnel mais celui de l’IRM est beaucoup plus long, pouvant entrainer une gêne chez les patients claustrophobes. La durée de l’examen est également plus longue en IRM (environ 15 minutes), qu’en scanner (autour de 5 minutes).

Dans les deux cas, les images sont acquises en coupes, à partir desquelles de nombreuses reconstructions peuvent être réalisées en deux ou trois dimensions, dans tous les plans de l’espace. Les deux modalités suivent le même déroulement : un temps d’acquisition réalisé par le manipulateur suivant des protocoles très stricts élaborés par la Société Française de Radiologie, un temps de travail de l’image : mesure de la densité en scanner ou du signal en IRM, reconstruction multiplan, quantification de sténoses… et, surtout, un temps d’interprétation réalisé par le radiologue recherchant et analysant les anomalies et les intégrant dans le contexte clinique pour proposer une ou des hypothèses diagnostiques ; scanner et IRM nécessitent souvent l’utilisation de produits de contraste injectés par voie veineuse qui circulent dans les vaisseaux puis dans les parenchymes ; ces produits de contraste permettent, par exemple, de diagnostiquer un rétrécissement ou une obstruction d’un vaisseau ou de mieux détecter et caractériser des tumeurs.

Les données acquises en scanner comme en IRM sont des données numériques, transmissibles et archivées. Cela permet ainsi de comparer les examens, ce qui est indispensable, de revoir les images à la lueur de nouveaux éléments ou encore de bénéficier de l’avis d’un radiologue expert dans tel ou tel domaine très spécifique.

Enfin, le scanner et l’IRM sont des équipements d’imagerie dont l’installation est soumise à autorisation de la part des pouvoirs publics, des équipements donc contingentés, ce qui peut expliquer des délais de rendez-vous trop longs pour une prise en charge optimale ; c’est particulièrement vrai en IRM pour laquelle le parc existant évalué en nombre de machines/100000 habitants nous classe dans les très mauvais élèves européens avec un taux de 8,7 IRM/100000 habitants versus 15,6 pour la moyenne européenne.

Si les points communs entre scanner et IRM sont nombreux, leur principe physique est totalement différent : le scanner repose sur une absorption spécifique des rayons X par les différents tissus. Il entraine une exposition aux rayons X et son indication doit être réfléchie, en particulier chez les femmes enceintes, chez les enfants et les sujets jeunes. Le scanner a une excellente résolution spatiale et permet de visualiser des structures inframillimétriques.

L’IRM, quant à elle, repose sur la propriété que possèdent certains noyaux atomiques, d’émettre des signaux détectables quand ils sont placés dans un champ magnétique et soumis à une radiofréquence particulière, capable de les faire résonner. L’examen est interdit aux personnes porteuses d’un stimulateur cardiaque ou de corps étrangers intraoculaires. L’IRM a une excellente résolution en contraste et permet de mieux différencier des tissus de composition différente, c’est donc l’imagerie privilégiée dans l’étude des parenchymes, cérébral en premier lieu, mais aussi hépatique, mammaire ou prostatique. L’IRM permet une approche non seulement anatomique mais aussi fonctionnelle des différents organes et, de ce fait, de diagnostiquer une ischémie cérébrale de façon très précoce, seule façon de la rendre curable, ou bien d’approcher la composition biochimique d’une tumeur. En revanche, elle nécessite autour du patient un matériel (tube de perfusion, respirateur …) insensible au champ magnétique. Cela explique que le scanner soit systématiquement préféré à l’IRM dans certaines situations : en urgence en dehors de l’imagerie du cerveau, chez les patients de réanimation ou dans la réalisation de gestes guidés par l’imagerie qu’ils soient diagnostiques ou thérapeutiques.

Scanner et IRM sont certainement les modalités d’imagerie qui ont bénéficié des plus grands progrès technologiques ces dix dernières années avec le développement de nouveaux champs d’application comme l’imagerie du cœur et des coronaires et plutôt que de les opposer, il faut les considérer comme complémentaires ainsi qu’en témoigne l’imagerie de fusion, promise à un grand développement, car elle permettra de fusionner les renseignements donnés par scanner et IRM.

D’après les  fiches d’information de la Société Française d’Imagerie.

Les produits de contraste sont des médicaments injectés dans le corps pour augmenter la visualisation d’un tissu par rapport à son environnement. Leur utilisation, combinée aux c améliorations spectaculaires des appareils de scanner et d’IRM ces dix dernières années, permet de percevoir des détails jusqu’alors mal visibles (pour analyser par exemple des vaisseaux artériels ou des tumeurs) et rend possible le calcul d’indicateurs utiles au suivi des traitements.. Environ la moitié des scanners et le tiers des IRM sont réalisés « avec injection », soit 1,5 millions d’injections par an en France.

En scanner et en imagerie par rayons X, on utilise des produits iodés, c’est-à-dire contenant de l’iode, qui les rendent visibles sous la forme d’un signal blanc sur l’image.

En IRM, on utilise des produits à base de gadolinium qui accélèrent la relaxation des protons de l’eau, ce qui se traduit par un blanchiment d’une partie de l’image.
La tolérance est généralement excellente, mais certains effets secondaires peuvent survenir : avec les produits de contraste iodés, les manifestations bénignes de type bouffées de chaleur ou nausées sont rares.

Les réactions allergiques sont encore plus rares et se manifestent par différents symptômes, allant du simple bouton d’urticaire jusqu’au gonflement du visage, avec crise d’asthme ou choc anaphylactique. Cette notion de réaction allergique après injection de produits de contraste iodés est très connue du grand public puisque tout le monde connaît l’expression « allergie à l’iode ».

Cette expression devrait en fait être abandonnée car elle mélange 3 concepts différents :

• l’allergie au poisson, ou aux crustacés et aux produits de la mer qui sont des allergies alimentaires qui n’ont rien à voir ni avec l’iode ni avec les produits de contraste,
• l’allergie aux désinfectants cutanés à base d’iode,
• et les manifestations allergiques aux produits de contraste iodés en radiologie.

Il n’y a pas d’allergie croisée entre ces 3 types d’allergie, ce qui signifie qu’on peut être allergique aux huitres sans être allergique aux produits de contraste iodés, et que l’allergie aux produits de la mer n’est absolument pas une contre-indication à l’injection d’un produit de contraste iodé.

Un patient qui présente une allergie vraie à un produit de contraste iodé reproduira une réaction si on lui réinjecte le même produit. Il est donc très important de caractériser une réaction allergique quand elle survient afin de savoir exactement quel produit doit être contre-indiqué et quel produit pourra être injecté sans risque, si besoin. Nous avons mis en place un réseau de travail avec des allergologues spécialisés dans l’allergie médicamenteuse pour pouvoir leur adresser ces patients et faire réaliser les tests appropriés.

Un autre risque est l’objet de toute l’attention des radiologues ; c’est le risque d’insuffisance rénale qui survient dans les 2 jours après l’injection de produit iodé, plus fréquent chez les patients ayant déjà une maladie rénale, en particulier en association avec un diabète. Le risque est ici d’altérer une fonction rénale déjà précaire.

La prévention se fait par une hydratation correcte (il faut boire beaucoup la veille et après l’examen) avec une eau minérale contenant du sodium et du bicarbonate. Cette hydratation doit se faire sur prescription médicale au moment du rendez-vous. Moyennant cette précaution, et en pesant le rapport bénéfice risque d’une injection de produit de contraste iodé,, la fréquence de survenue d’une aggravation d’une insuffisance rénale après un scanner avec injection intraveineuse est faible, de l’ordre de quelques pourcents.

Chez les patients ayant des antécédents d’hyperthyroïdie, l’injection de produits iodés peut perturber le fonctionnement de la thyroïde dans les semaines suivant l’examen.

Les produits de contraste en IRM à base de gadolinium ont longtemps été considérés comme moins toxiques que les produits iodés en scanner.

Concernant l’allergie, la survenue de réactions mineures est peut-être encore moins fréquente, mais la possibilité de survenue d’un choc anaphylactique sévère existe. Des cas mortels ont été décrits avec tous les produits de contraste, mais on peut dire que la probabilité en est extrêmement faible, inférieure au risque d’accident grave quand on prend sa voiture, si on peut se permettre ce genre de comparaison. Ceci implique que l’ensemble de la profession radiologique soit formée et entraînée à réagir à cette éventualité d’accident grave, ainsi que l’ensemble de l’équipe paramédicale des centres et services d’imagerie.

Les produits de contraste gadolinés peuvent également avoir un effet nocif sur les reins, le risque n’existe qu’en cas d’insuffisance rénale sévère, le plus souvent chez les patients dialysés ou suivis en néphrologie. Là encore, l’injection doit être réfléchie et la dose en sera limitée.

La Société Française de Radiologie édite des fiches de recommandations pour la pratique. Elles précisent les précautions à observer dans toutes les situations : insuffisance rénale, diabète, réactions allergiques …
En conclusion, les produits de contraste en imagerie sont extrêmement bien tolérés en général, à tel point que certains voudraient les voir disparaître de la classe de médicaments. Cependant, des réactions de toxicité peuvent survenir, les plus fréquentes étant les réactions sur le rein et les réactions allergiques. L’hydratation des patients en insuffisance rénale doit être systématique avant un scanner. Les patients ayant présenté une réaction allergique après injection de produit de contraste doivent bénéficier d’un bilan allergologique qui va permettre d’établir une carte individuelle explicative des produits interdits ou recommandés.

Dans tous les cas, la présence de facteurs de risque renforce la nécessité de la discussion entre radiologue et médecin traitant, afin de décider de la technique et des moyens les plus appropriés pour obtenir les bénéfices attendus de l’examen d’imagerie.

D’après les  fiches d’information de la Société Française d’Imagerie.

Chez une femme enceinte, les examens de l’abdomen et du bassin exposent son fœtus à des rayons X. Même si la dose de rayonnement est faible, il est essentiel qu’une femme signale sa grossesse, confirmée ou éventuelle, aux médecins et aux manipulateurs radio avant l’examen. Cet examen ne sera entrepris que s’il est indispensable et impossible à reporter. Sa réalisation sera adaptée pour que l’exposition du fœtus soit la plus faible possible.

Certains médicaments anti-diabétiques (de la classe de La Metformine) sont incompatibles avec les produits injectés pour un examen radiologique. Ils peuvent alors   entraîner des réactions  et la formation de produits toxiques pour l’organisme. Il faut donc arrêter ces médicaments le jour de l’examen et 48 heures après l’examen.

Puis-je prendre mes médicaments habituels ?

OUI, vous pouvez prendre vos médicaments habituels avant de faire des bilans radiologiques, sauf

• des médicaments anti-diabétiques de la classe de La Metformine avant les examens comportant une injection (UIV, scanners, IRM..),
• certains anti-coagulants (aspirine, Kardégic, Plavix, Préviscan…) avant les biopsies.

Un certain nombre d’examens sont fait à jeûn. Cependant si vous êtes diabétique vous pouvez manger léger et boire un thé, un café ou de l’eau… Surtout prenez vos médicaments habituels.
Il faut arrêter les médicaments antidiabétiques de la classe de La Metformine : ce médicament est utilisé dans le traitement du diabète. Du fait du risque d’acidose lactique et d’insuffisance rénale induite par les produits de contraste en particulier iodés, il est recommandé d’interrompre le traitement par Metformine le jour de l’examen et de le reprendre au bout de 48h si le contrôle sanguin est satisfaisant.

L’injection de produits dits « produits de contraste » est nécessaire dans un certain nombre d’examens de radiologie. Ces produits sont le plus souvent injectés dans une veine; parfois ils sont injectés dans d’autres endroits, par exemple une articulation (pour une « arthrographie »). Ces produits servent soit à « colorer » les vaisseaux, soit à mieux voir une lésion (dans un foie ou un rein par exemple) ou une articulation. Comme tous les produits médicaux un certain nombre de réactions ennuyeuses peuvent être dues à ces produits. Ces réactions se produisent plus souvent chez des personnes ayant déjà fait des réactions allergiques à d’autres produits.
Il est donc important de signaler les problèmes allergiques que vous avez déjà fait.

Cela peut être des réactions cutanées (boutons-démangeaisons), des malaises, voire des troubles respiratoires (œdème de Quincke, en particulier après piqure d’insecte). Ces réactions peuvent avoir eu lieu après une ingestion de certains aliments ou après une  prise de médicaments
L’asthme est également à signaler.

Qu’est-ce que je risque?

Les produits de contraste utilisés contiennent soit de l’iode pour le scanner, soit du gadolinium pour l’IRM. Les réactions les plus fréquentes sont peu gênantes : il peut s’agir d’éruptions, de boutons, de rougeurs, de démangeaisons, de nausées voire de vomissements. Ces réactions disparaissent rapidement. Il y a parfois des rougeurs au point d’injection (inflammation de veines).

Des réactions plus graves peuvent se rencontrer : c’est en particulier le choc anaphylactique. C’est rare et les équipes radiologiques sont formées à la prise en charge de tels évènements. Des traitements existent.

Une prise de sang est demandée chez les personnes de plus de 60 ans, lorsqu’un examen nécessite l’injection d’un produit de contraste ou à tout âge en cas de problèmes rénaux notamment en cas de rein unique.
En effet ces produits sont pour la plupart éliminés par les reins. Lorsque ceux-ci ne fonctionnent plus bien, l’accumulation de produit peut entraîner des problèmes et en particulier aggraver une insuffisance rénale.

Il est donc important de vérifier la fonction rénale avant la réalisation des examens, par le dosage de la créatinémie.
En cas de risque, le radiologue choisira soit d’injecter un produit moins nocif pour les reins, soit de ne pas injecter de produit (mais la qualité de l’examen risque d’être moins bonne), soit de vous proposer un autre examen.

L’IRM est un examen impressionnant car la taille de la machine reste volumineuse. Le fait que la machine soit décrite  comme « un tunnel » peut être source d’inquiétude. En fait ce tunnel est ouvert aux deux extrémités et de l’air circule en permanence avec une climatisation efficace. Il n’y a pas de sensation d’étouffement.

De plus, un interphone vous permet de communiquer en permanence avec le personnel qui vous surveille. Un interrupteur vous est confié en début d’examen : vous pouvez sonner à tout moment pour faire part d’une inquiétude ou d’un inconfort. Vous restez maître de l’arrêt de l’examen si vous ressentez une inquiétude.

Le bruit peut également être source de gène. Il est dû aux changements rapides des gradients électriques nécessaires à la formation de l’image : c’est donc un phénomène normal. Des bouchons fournis permettent d’atténuer cette gêne. De la musique peut aussi être mise pour améliorer votre confort.
Les personnes qui souffrent de claustrophobie ont du mal à rester dans un espace confiné (comme dans un ascenseur par exemple). Elles peuvent ressentir de l’inquiétude à faire une IRM. Si c’est votre cas parlez-en avant votre examen. Le médecin et l’équipe vous expliqueront le déroulement complet. Ils peuvent vous montrer la machine avant afin que vous ne soyez pas surpris(e).

Enfin des traitements calmants peuvent vous être prescrits : dans ce cas n’oubliez pas de venir accompagné(e) car vous ne pourrez pas conduire.

Pour certains examens échographiques, on vous demande de venir la vessie pleine notamment pour les échographies pelviennes, prostatiques, utérines, ovariennes mais aussi des échographies rénales. Pour voir la vessie elle-même il faut qu’elle soit remplie. De plus quand la vessie est pleine elle sert aussi de « caisse de résonance » en particulier pour mieux voir l’utérus, les ovaires ou la prostate selon le cas. Si la vessie est vide ces organes seront moins bien vus.

Si non vous demandons de venir la vessie pleine :

• N’urinez plus pendant les 2 heures avant l’examen
• Au moins une demi-heure avant votre examen, buvez 3/4 à 1 litre d’eau .
• Il ne faut pas que cela devienne douloureux !

Si la vessie est trop pleine, allez aux toilettes pour en vider la moitié.

Afin de pouvoir observer les organes de l’abdomen dans de bonnes conditions, les médecins recommandent au patient de venir à jeun le jour de l’échographie abdominale. Il ne faut ni manger, ni boire, ni fumer au moins huit heures avant l’examen. Si le patient suit un traitement, il est autorisé à prendre ses médicaments avec un peu d’eau. Les ultrasons émis par le transducteur ou la sonde ne peuvent pas passer au travers d’un corps dur ou de gaz. Si le patient s’alimente, les aliments non digérés contenus dans son estomac et son intestin risquent de faire écran et ne vont pas permettre aux ultrasons de passer et de renvoyer une image correcte ou complète des organes examinés. Il en est de même pour les gaz, si le patient est fumeur, son estomac contient beaucoup d’air. Un jeûne de huit heures permet donc à tout aliment absorbé d’être totalement digéré et aux gaz d’être totalement éliminés. L’estomac et l’intestin sont donc pratiquement vides au moment de l’échographie abdominale. L’absence de liquide permettra également de ne pas perturber l’observation.

Lorsque votre médecin vous annonce que vous devez passer par une biopsie, vous avez tout de suite une appréhension : est-ce que ça va faire mal ? C’est tout à fait normal. Toutefois, il faut savoir que peu importe la méthode d’intervention employée, la biopsie n’est le plus souvent pas douloureuse.

En effet, les prélèvements se font sous anesthésie locale voire une neuroleptanalgésie, c’est-à-dire que vous nous administrons des médicaments ou respirer un gaz dans le but de vous faire somnoler.